개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

재단법인 빛이나(이하 ‘법인’)에서 겨자씨 장학사업과 관련하여 아래와 같이 개인(신용)정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조, 제1호, 제24조 제1항 제1호, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 법인이 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용 및 제공 처리하는 것에 동의합니다.

재단법인 빛이나 귀중

◉ 개인정보 수집·이용 명세

신청인은 개인정보 수집‧이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 이 경우 지원금 지급 자격에 제한을 받을 수 있습니다.

수집 및 이용 목적	수집 및 이용 항목	보유 및 이용 기간
개인(식별)정보 선발심사, 지원정보 검증, 지원금 지급, 수혜자 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등	신청자의 성명, 학교,전공 주민등록번호, 주소 사진, E-mail, 계좌번호,연락처	지급 대상자 : 지원 후 5년
		지급 미대상자 : 선정 결과 통보 후 30일

[가족관계증명서 등재 전원 자필 서명] 위 본인은 개인정보 보호법에 따른 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며, 귀 법인이 위 목적으로 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명	배우자 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부
가구원 성명	동의 여부	서명	가구원 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부

※ 가구원 중 만 14세 미만의 아동의 경우 보호자(법정 대리인)의 동의가 필요합니다.   ☐ 동의   ☐ 거부

지원 대상자 성명:                    보호자(법정 대리인) 성명:                    (서명 또는 인)

≪SUPP≫

◉ 개인정보 3자 제공 내용

신청인은 개인정보 3자 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 이 경우 지원금 지급 자격에 제한을 받을 수 있습니다.

제공 목적	제공받는 자	제공 항목	보유 및 이용 기간
지원금 지급 공시	법인 홈페이지 이용 대상자, 회계사,세무서	성명,주민번호,주소 문화·예술활동 분야 등	지급 대상자 : 지원금 지급 후 5년
			지급 미대상자 : 선정 결과 통보 후 30일

성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

◉ 개인정보 파기에 대한 안내

지원자가 직접 작성·제출한 개인정보는 법인의 시스템(종이문서의 경우 서류보관함)에 저장되며 법인의 개인정보 수집·이용·제공·조회에서 정한 보유·이용기간이 경과할 경우 개인정보보호법 제21조(개인정보의 파기)에 따라 파기하며, 방법은 대통령령으로 정한 개인정보의 파기 방법에 따릅니다.

① 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

② 전자적 파일 이외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각

☐ 동의  ☐ 거부

【겨자씨】

년          월           일

신청인 성명 :             (인)