(재)우천복지재단 의료비 지원 신청서 (2026년)

1. 기본사항

신청자	성 명			소 속		연락처
	관 계			직 위		E-mail
대상자	성 명			생년월일		성 별
	주 소
	진단명			진단일자		진단기관
	치료시작일			치료종료예상일		동거인유무	□무 □유( 명)
	지출치료비 (본인부담금)	원 ( 원)		향후치료비 (본인부담금)	원 ( 원)	※ 지출치료비 : 이미 지출한 총 치료비 ※ 향후치료비 : 향후 필요한 총 치료비 ※ 본인부담금 : 치료비 중 본인부담금
	가족사항	관계	나이	성명	기타(특이사항 기재)
		(배우자)
		(아들/딸)
	모금 관련 정보공개			◎ 원하는 가명 : (공란으로 두시면 재단에서 결정) ◎ 모금시 대상자 사진을 필수로 사용합니다 (정면 또는 측면)

2. 상세 사항 ( ☑ ←복사해서 사용하세요)

주거상황	□ 자 가 ( 만원) □ 전 세 ( 만원) □ 임대아파트(보증금 만원/월 만원) □ 월 세 (보증금 만원/월 만원) □ 무상임차 □ 기 타 (
소득상황 (월)	가구원 전체 월 평균 소득 : 만원
	□ 근로소득 ( 만원) □ 정부보조금 ( 만원) □ 후 원 금 ( 만원) □ 기타 소득 ( 만원)
사회보장	□ 생계급여 일반수급자 □ 생계급여 조건부 수급자 수급자 □ 의료급여 수급자 □ 주거급여 수급자 □ 교육급여 수급자 □ 보장시설 수급자 □ 차상위 본인부담 경감대상자 (선정일: 년 월 일) □ 기타 : ( ) □ 해당 없음
민간보험	□ 무 □ 유 (종류 : /지원액 : 만원)
기타재산	□ 무 □ 자동차 ( 만원) □ 부동산 ( 만원) □ 기타( 만원)
	기타재산 합계 : 만원
부채상황	□ 무 □ 유 (총액 : 만원 / 사유 : )
외부기관 지원내역	기관명 : 지원금액: 지원기간:
	기관명 : 지원금액: 지원기간:

(재)우천복지재단

3. 신청 사유

신청동기
대상자 건강 상황 및 치료 계획
치료비 지출계획	000 비용 : 00만원 X 00회 = 000만원 000 비용 : 00만원 X 00회 = 000만원 총 000만원 (구체적으로 작성해주세요)
치료 후 계획
기타
지원 대상자와 신청자는 상기와 같이 (재)우천복지재단의 의료비 지원사업 내용을 숙지하고, 위와 같이 신청하며, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 추후 신청서 내용과 사실이 다를 경우, 심사 및 지원 대상자에서 제외될 수 있으며 이에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

(재)우천복지재단

(재)우천복지재단 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

(재)우천복지재단은 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적 외의 용도로는 이용·제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용 (필수)

「개인정보보호법」 제15조에 따라 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 받습니다.

대상자 항 목	개인정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 의료상황(진단명, 치료비 등), 가족사항, 사진(심사용), 상세사항(주거, 소득, 사회보장, 보험, 재산, 부채, 지원내역) 등 신청서 및 구비서류 제공 내용
	모금을 위해 공개하는 정보	실명 또는 가명, 사연, 치료계획, 사진, 모금을 위해 별도로 제공한 내용 등
신청자 항목		소속기관명, 직위, 성명, 연락처, E-mail, 대상자와의 관계
수집·이용 목적		사업 참여자 심사 및 관리 업무, 모금을 위한 온라인콘텐츠 제작(재단 홈페이지 게시 포함)
보유기간	선정자	프로그램 종료 해당연도 말로부터 3년
	미선정자	이용목적 달성 시 즉시 폐기 (심사를 위한 요약자료 제외 : 성명, 연령, 질병명 외)

☞ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 보유 및 이용기간은 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우에 예외 적용됩니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공 (필수)

「개인정보보호법」 제17조에 따라 개인정보 제3자 제공에 대해 동의를 받습니다.

제공받는 자	보건복지부, 네이버 해피빈재단
제공 목적	(보건복지부) 사업 감사·평가·결과보고 (해피빈) 모금 캠페인 게시 및 관리
제공 항목	(보건복지부) 성명, 질병명 등이 포함된 결과보고 자료 (해피빈) 실명 또는 가명, 사연, 사진, 치료계획, 모금을 위해 별도 제공한 내용
보유·이용 기간	이용목적 달성 시까지

☞ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 사업은 모금을 통해 의료비를 지원하므로, 거부 시 지원 대상 선정이 제한됩니다.

☞ 보유 및 이용기간은 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우에 예외 적용됩니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 개인정보 국외이전 (필수)

「개인정보보호법」 제28조의8에 따라 귀하의 개인정보가 아래와 같이 국외로 이전됩니다.

[A] 업무 서류 보관 (Google Workspace)

① 이전되는 항목	신청서 및 첨부 서류 (업무 문서 형태)
② 이전 국가·시기·방법	미국, 유럽 등 분산 저장 / 서비스 이용 시 수시 / 암호화(TLS) 전송
③ 이전받는 자·연락처	Google LLC (googlekrsupport@google.com)
④ 이용 목적·보유기간	사업 운영 업무 문서 보관 / 프로그램 종료 해당연도 말로부터 3년, 이후 파기
⑤ 거부 시	거부·철회 시 국내 서버로 대체 관리합니다.

[B] 모금 캠페인 게시 (Facebook)

① 이전되는 항목	실명 또는 가명, 모금 사연, 사진, 모금 페이지 링크
② 이전 국가·시기·방법	미국, 유럽 등 분산 저장 / 모금 캠페인 게시 시 / 인터넷(HTTPS) 전송
③ 이전받는 자·연락처	Meta Platforms, Inc. (https://www.facebook.com/help/contact/)
④ 이용 목적·보유기간	모금 캠페인 홍보 / 캠페인 종료 후 게시물 삭제 시까지
⑤ 거부 시	거부·철회 시 페이스북에 게시하지 않으며, 국내 채널(홈페이지·해피빈)로만 모금합니다.

☞ 위의 개인정보 국외이전에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 아래 "동의하지 않음"을 체크하거나, 동의 후에도 재단 담당자에게 서면 또는 구두로 철회를 요청할 수 있습니다.

다만 본 사업의 서류 관리 및 모금 운영에 필수적인 사항으로, 거부 시 지원 대상 선정이 제한될 수 있습니다.

☞ 위 이전 항목에는 아래 4번의 민감정보(진단명 등 건강 정보)가 포함됩니다.

☞ 보유 및 이용기간은 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우에 예외 적용됩니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

4. 민감정보 처리에 대한 별도 동의 (필수)

「개인정보보호법」 제23조에 따라 민감정보 처리에 대해 별도의 동의를 받습니다.

민감정보 항목	건강 정보(진단명, 치료 내역, 치료비), 장애 유형·등급, 북한이탈주민 여부(해당자) 등
처리 목적	의료비 지원 대상자 심사 및 모금 콘텐츠 제작
보유 기간	선정자 : 프로그램 종료 해당연도 말로부터 3년 미선정자 : 심사 완료 후 즉시 폐기 (심사를 위한 요약자료 제외 : 성명, 연령, 질병명 외)

☞ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 민감정보는 의료비 지원 심사에 필수적이므로, 거부 시 심사가 제한됩니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

<대상자가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 「개인정보보호법」 제22조제5항 및 같은 법 시행령 제17조에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리 시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

대상자의 성명	법정대리인의 성명	대상자와의 관계

상기 본인은 상기 본인은 위 각 항목에서 체크한 바에 따라 개인정보 처리에 동의합니다.

20   년      월      일

대상자 또는 법정 대리인 성명		(서명 또는 인)
신청자 소속기관명
성명		(서명 또는 인)

재단법인 우천복지재단 귀중