[양식3]

취약계층 지역난방비 지원금

가족 계좌 수령 사유서

작성자(본인, 지원금 수령인) 정보

성명

생년월일

연락처

주소

가족(입금계좌 명의자) 정보

성명

생년월일

작성자와의 관계

계좌 정보

(은행명)

(계좌번호)

■ 개인정보 수집·이용에 관한 동의 (입금계좌 명의자)

개인정보 수집·이용 목적	한국집단에너지협회 난방비 지원금 입금
개인정보 수집 항목	성명, 생년월일, 작성자와의 관계, 계좌정보
개인정보 보유·이용 기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부 시 「한국집단에너지협회 난방비」지원이 불가능할 수 있습니다.
※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 취급자의 연락처 : 한국사회복지협의회 업무담당자(02-2077-3962)

년     월      일

동의인(입금계좌 명의자) :                 (서명 또는 인)

상기 작성자(본인, 지원금 수령인)의 계좌가 지원금 입금이 불가능한 상태로,

부득이 가족 OOO의 명의로 지원금을 수령하고자 하며,

이에 따른 책임은 본인에게 있습니다.

2026년   월    일

작성자(지원금 수령인):             (서명 또는 날인)