2026년 식품사막지역거주

어르신 먹거리 지원사업 신청서

기관 정보 및 신청서	*신청서는 길이 제한 없이 자유롭게 작성

기관정보	기관명						고유번호 (사업자번호)
	기관 주소
	기관 대표자명
	기관 대표전화	□전화번호 :					□팩스번호 :
	기관 이메일
	담당자 정보	□담당자 이름 : □담당자 연락처(핸 드 폰) : (직통번호) :
신청서	신청 기관이 관리하고 있는 식품사막 지역 거주 어르신 수	총 명 남자 명 여자 명		본 사업의 신청 대상자 수						총 명 남자 명 여자 명
	‘식품사막’에 대한 담당자 의견	사업 대상자가 거주하고 있는 지리적 특성 등 식품사막인 이유를 종합적으로 작성
	‘식품사막’ 지역 거주 어르신을 위한 신청기관의 기존 노력	본 기관에서 식품사막에 대한 인지도, 사업 수행 경험, 지자체 인지여부 등 구체적으로 작성
	사업의 필요성	대상자 또는 본 기관이 어떠한 어려움을 겪고 있는지를 중점을 두어 본 사업이 필요한 이유를 구체적으로 작성
	사업 수행 내용	□먹거리 미니마켓			□마을 돌봄			□외부 자원 연결
		*사업수행내용 중 어떠한 사업을 진행할 것인지 체크해 주세요
	사업 계획	사업 공지사항의 사업내용을 참고하여 어떠한 사업내용으로 수행할 것인지 구체적으로 작성(사업내용, 횟수, 예산 등)
	*사업 수행 내용 중 ‘외부 자원 연결’을 선택한 경우만 아래 칸 작성
	외부자원 정보	업체명	업체 담당자명			업체 담당자 연락처		후원형태 (e.g. 후원금 또는 후원품)			후원액
		위에 적어주신 업체/기업 등에 어떻게 요청하여 연결하셨나요?
	사업 효과성 측정	사업 효과성을 어떻게 측정할 것인지 구체적으로 작성
	사업 수행 후 관련 사업 지속 여부	본 사업 수행 이후 자체적으로 진행할 계획 여부 등 구체적으로 작성(지속한다면 예산/방식 등 작성)
본 기관은 위와 같이 지원 및 신청하며, 제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다. 2026년 월 일 기관명 : (인) 사회복지법인 우양재단 대표이사 귀하

예산 사용 계획(기관 자부담 추가 투입 가능)

품목명	구입처	단가	수량	사업비신청액 (원)	자부담(원)
ex) 쌀(5kg)	하나로마트	15,000	5개(5명)	37,500	37,500
ex) 쌀(5kg)	하나로마트	15,000	5개(5명)	37,500	37,500
ex) 쌀(5kg)	쿠팡	15,000	5개(5명)	37,500	37,500
총 합계				신청총액(원)	자부담총액 (원)

※ 신청예산 총액은 최대 250만원

※ 필요시 칸 늘려 작성

사업 대상자 명단

※사업 대상자 모두 작성

※필요시 칸 늘려 작성

연번	이름	생년월일	주소 (동 까지 작성)	보호유형 (수급자, 차상위 ,일반저소득)	비고
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대상자 정보

※대표 3명만 작성(아래 서식 복사-붙여넣기하여 작성)

신청 사연 및 정보 1. ◯ ◯ ◯님
식품사막 지역에서 거주하면서 어떠한 어려움을 겪고 있는지, 주변 마트 등과의 거리는 얼마나 되는지, 지원받아야 하는 대상자의 구체적인 사유 그리고 지원 대상자의 특별한 스토리 등 작성(맑은 고딕, 폰트사이즈10, 10줄 내외 서술)
이름
생년월일	년 월 일 / (나이 : 만 세)
연락처
주소	동 까지 작성
현재 기관에서 제공받고 있는 서비스 또는 프로그램
경제상황(보호유형)	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 일반저소득(건강보험납부)
[개인정보 수집•이용•제공동의서]
지원사업 신청을 위해 요청하는 아래 제공 및 이용 목적에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 사업 신청이 제한됩니다. -제공받는 자 : 사회복지법인 우양 -제공목적 : 어르신 사연과 사진 촬영제공 동의 및 공모사업 신청 -제공항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 보호유형 -제공기간 : 사업 종료시까지 □ 동의 □ 미동의

붙임1_ 고유번호증 또는 사업자등록증

(스캔하여 삽입)

붙임2_ 개인정보활용동의서(별도 붙임 양식을 활용하여 작성 후 스캔하여 첨부)

붙임3_ 기관 통장사본

(스캔하여 삽입 / 0원 통장 아니어도 됨)

붙임4_ 공문(스캔하여 삽입 / 필수 제출 아님)