[붙임 1] 신청서

자립준비청년 맞춤형 멘토링지원 프로그램‘하트메이트’

장학생 신청서

신청자 정보	이름	홍 길 동 (남, 여)			생년월일		2002. 11. 19. (만 00세)
	휴대전화				주소		※ 실거주지 정확히 명시
보호 정보	보호시설	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 자립지원시설 □ 청소년쉼터 □ 기타( )
	보호 기관명				보호기간		~ (약 년 개월)
진로 및 취업계획	최종학력	고등학교		00 고등학교 졸업
		대학교		00 대학교 00학과 0학년
		대학원
	학업현황 (26.03 기준)	□ 고등학교 졸업 □ 대학재학 □ 대학 졸업 □ 대학원 재학 □ 대학원 졸업 □ 기타 ( ex> 취업 준비 중, 졸업 유예 등 )
	희망진로	※ 간호학과 졸업 후 대학병원에 입사하기 위해 취업을 준비하고자 함
민간단체 지원여부	지원기관명		지원기간			지원내용		총 지원금액
	※ 필수기재							원
								원
								원
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 자립준비청년 맞춤형 멘토링 지원프로그램 ‘하트메이트’을 신청합니다. 장학생 관리 및 재단 홍보·마케팅 목적의 개인정보 수집 및 이용동의에 거부할 경우 지원취소 및 반환 등의 처분에 이의가 없음을 서약합니다. 2026년 월 일 하트-하트재단 귀중

[붙임 2] 개인정보 수집 및 이용동의서

개인정보 수집 · 이용제공 동의서

개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 (필수) 근거법령 : 개인정보 보호법 제 15조(개인정보의 수집·이용), 17조(개인정보의 제공)
수집·이용 목적	자립준비청년 맞춤형 멘토링지원 프로그램‘하트메이트’에 관한 지원 및 서비스제공
수집·이용 항목	[개인식별정보] 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 장학생 촬영사진 및 영상 등 [민간정보] 보호유형 및 종료연도, 경제상황주거형태, 기타지원유무 등
보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 10년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시파기
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 본 사업의 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
개인정보 제 3자 제공 및 공유 (필수)
개인정보를 제공받는 자	하트-하트재단, 기타 프로그램 진행 단체 등
제공받는 자의 이용목적	대상자 선발 및 적격 여부 판단, 서비스 지원 및 관리, 대면면접, 평가, 보험가입. 홍보 및 마케팅 (모금캠페인, 홈페이지, 블로그, 사업소식지 등)
제공되는 개인정보 항목	위 1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항에 해당하는 개인정보 * 장학생 촬영 사진/영상/개인정보 등 포함
제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보 주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 본 사업의 신청과 서비스 이용이 불가할 수 있습니다.
개인 정보 제 3자 제공에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
개인정보 보호법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용, 제3자 제공에 동의합니다. 2026년 월 일 성 명 : 서명필수 (인)

[붙임 3] 자기성장계획서

자기성장계획서

장학생 성명
Ⅰ. 자기소개 및 성장과정
성격의 장·단점
힘든 일을 극복했던 경험 (현재의 나를 만든 경험)
II. 본 사업을 통해 이뤄내고 싶은 성과
ex> 00회사 인턴, 00회사 합격을 위한 자격증 취득
III. 본 사업을 통해 이루고자 하는 목표 및 세부계획
목표		활동계획
000 대학병원 입사		토익점수 900점 이상 달성
		BLS 심폐소생술 자격증 취득
예시> 저는 현재 간호학과를 졸업하였으며 대학병원 입사를 목표로 취업 준비 중에 있습니다. 국가고시는 합격하였으나 다른 스펙들이 부족하다고 판단하여 토익점수와 취업에 도움이 되는 기타 자격증을 취득하고자 합니다. 저는 취업을 위해 준비하면서 막막한 순간이 많았던 것 같습니다. 대학 졸업까지는 길이 정해져있는 느낌이었으나 그 이후에는 어떤 길을 가야하는 건지, 대학병원에 취업하는 것이 내가 진정으로 원하는 목표인지 현실적으로 물어볼 사람이 없어 어려웠습니다. 이번 사업을 통해 멘토링을 받으며 이러한 현실적인 고민을 해결하고 도움을 받을 수 있는 계기가 되었으면 좋겠습니다. 지원되는 생활지원금은 월세와 기타 생활비 등으로 사용하고자 하며, 그 동안에 지속해왔던 아르바이트를 잠깐 중단하고 집중력있는 취업준비 시간을 보내 꼭 목표에 도달하고자 합니다.
IV. 멘토링 희망사항
현재 취업 준비 중인 단계 : □ 포트폴리오 및 이력서 □ 면접 □ 기타( )
1:1 비대면 멘토링을 통해 얻고 싶은 역량 또는 조언 본인에게 필요한 멘토의 유형(직무, 성향) 등
V. 네트워킹 및 자조모임 제안
동료 장학생들과의 네트워킹 진행 시 함께 해보고 싶은 활동이나 나누고 싶은 주제 등
본 프로그램의 원활한 운영과 성장을 위해 아래의 주요일정 및 활동에 성실히 참여할 것을 확인합니다. [ ] 대면면접 참여 : 2026. 5. 6. (수) [ ] 발대식 및 워크숍 참여 : 2026. 5. 21. (목) [ ] 멘토링 및 수료식 이수 : 사업 기간 내 1:1 비대면 멘토링 및 최종 수료식 참석 [ ] 장학생 네트워킹 : 장학생 간 네트워킹 모임 및 재단 행사(1회) 참석 가능 * 모든 대면행사는 하트-하트재단에서 진행 예정 신 청 자 : 서명필수이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. (인)

[붙임 4] 보호종료확인서 (퇴소확인서, 입소사실확인서 가능)

[붙임 5] 졸업증명서 or 재학증명서 첨부