	취약계층 통합지원사업 신청서

신청일자: 2026.00.00.

Ⅰ. 신청기관 정보

신청 기관 정보	기관명				대 표 자
	사업자등록번호 (고유번호)				전화번호
	주 소
	홈페이지
	기관유형	사회복지기관 의료기관 생활시설 기타( )
	담당자명		직위		직통전화
					E-mail
					핸드폰

Ⅱ. 대상자 정보

1. 인적사항

이 름	아동 성명 기재	성 별			생년월일(나이)	20YY.MM.DD(00세)
주 소
연락처	(자택) (보호자)	세대유형		부모자녀세대 한부모(모자 부자) 조손가정 다문화 가정위탁세대 소년소녀가장 기타( )

2. 신청내역

신청항목	의료비 ( 원) 생계비 ( 원)
총 신청금액	금 원 (\ 원)
사업기간	※ 지원금 사용기간 ex> 2026. 00. 00. ~ 2026. 00. 00.
신청내용	항 목	금 액(원)	산 출 근 거
	예) 의료비	1,000,000	의료 소모품(거즈, 소독약 등) 1개월 x 500,000원 x 2회
	합 계		※ 결과 지출 증빙 내역 동일(변경 필요시 사전 논의 필요)

3. 가정현황(아동포함)

관계	이름	생년월일	성별	직업	동거여부	건강상태(진단명 외)
※ 가족관계증명서 외 함께 거주 중인 가족 포함하여 작성, 필요시 칸 추가
가족 관련 부연 서술 (※필요시 작성)

4. 경제적 상황 ※ 상세하게 작성 필수

경제 상황	유형 (중복체크가능)	기초수급 ( 일반 조건부) 차상위 저소득(중위소득 80% 이하) 일반 교육급여 주거급여 의료급여(1종 2종)
	지원 이력	기간(년 / 월)	지원기관명			지원내용				지원금액
	수입 (월)	근로소득		정부 보조금				기타 수입(후원금 등)
		만원		총 만원				총 만원
				1) 주거급여 : 00 만원				1) 결연후원금 : 00 만원
				2) 만원				2) 양육비 : 00 만원
	지출 (월)	생활비(식비,공과금)	의료비		주거비					교육비
		만원	만원		만원					만원
		교통비	부채		부채상환비					기타(해당항목 미포함)
		만원	있음 ( 만원) 없음		만원					만원
	기타	주거형태
		자가(현시가 )만원 임대주택/아파트(보증금 만원/월세 만원) 전세( )만원 월세(보증금 만원/월세 만원) 기타 :					보증금		만원

5. 아동 건강상황 ※ 건강상 특이사항 없을 경우 미작성

진단명	(질병코드) 병명 기재 ※ 진단서 내용 참조 / 질병코드 없을 시 진단명 기재
최초 진단일	1) 최초 진단 병원명 : 2) 최초 진단일 :
발병원인
치료현황	수 술	현재까지 받은 수술 내용 기재 가. 수술명/일시
	약물치료	현재 약물치료 중인 내용(비급여 항목만 해당)
	입원치료	현재까지의 입원 현황 가. 20YY.MM.DD.~20YY.MM.DD.
	월별 평균 치료비	금 원 (\ 원)

6. 지원필요성 및 지원계획

현재 위기 상황	1) 가족 및 사회적 상황 - 아동, 부모, 형제, 자매의 신체,인지 상황, 가족력, 친인척(이웃), 공식기관의 관계망(도움정도, 빈도 등) 2) 아동 상황 - 신체, 인지, 발달상황, 특기, 도움이 필요한 위기/긴급상황에 대한 언급 등 - 의료비 예시 : 현재 00치료가 필수적으로 필요하나 비급여 항목으로 치료가 지연되고 있음 - 생계비 예시 : 현재 특수분유로만 영양섭취가 가능한 상황이나, 매월 지원 가능한 분유량과 아이의 성장에 따른 식사량이 증가하여 충분한 영양섭취가 어려운 상황임.
지원금 사용계획	1. 지원금 사용 계획 ※ 신청내역(의료/생계/주거)에 맞는 사용계획 기술 요망 2. 본 지원을 통한 기대효과 및 추후 호전성 ※ 지원 후 대상자 및 가정의 환경에 어떻게 변화할 수 있는지 기술

7. 추천소견 신청기관 담당자 작성

추천 사유	- 가정의 자립의지, 위기도와 같은 사례 추천 사유 작성 - 사례에 대한 전반적인 담당자 의견 작성
협력기관 지원계획	- 협력기관의 모니터링 방법 및 추후 지원계획 작성

8. 아동사진 ※ 원본파일(jpg) 이메일 송부 시 별도 첨부

지원받고자 하는 내용과 관련된 사진 (EX> 의료비 : 치료받는 아동의 사진 등) (EX> 생계비 : 식사하고 있는 사진 등)

위와 같이 신청서를 제출합니다.

2026년     월     일

기관명                   (직인)

개인정보 수집 및 활용 동의서  ※ 필수사항

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다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

● 개인정보 수집⦁이용

▷ 개인정보 수집⦁이용목적 : 「취약계층 통합지원사업」 대상자 심사, 생계·의료비 지원, 사업 홍보

▷ 개인정보 수집⦁이용항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 外)

- 아동 치료 및 생활 사진 및 기타 정보 (경제, 의료, 가족 상황 外)

▷ 개인 정보 이용⦁보유기간 : 재단 운영기관 내 보존

※ 지속적인 지원 대상자 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 관련 지원사업 정보 제공 등이 필요한 경우 보유·이용

될 수 있습니다.

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개인정보에 대한 수집⦁이용⦁제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

동의를 거부할 경우, 선발관리 업무를 수행하는데 어려움이 있으며 정보의 일부분만 제공하여 이용될 경우

「취약계층 통합지원사업 」지원이 제한됩니다.

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이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

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(만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의가 필요합니다.)

법정대리인 성명	연락처	관계
(인/서명)

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□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

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□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

2026년      월     일

정보공개자(본인 또는 법정대리인) 성 명 :                   (서명 또는 인)

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이 경우 대상자에 대한 추가지원이 가능합니다.

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동의합니다.	동의하지 않습니다.

2026년      월     일

성 명 :                   (서명 또는 인)