[제주농협과 함께하는 꿈·희망 프로젝트「희망 Dream」신청서 - 개인용]

제주농협과 함께하는 꿈·희망 프로젝트「희망 Dream」신청서

인적사항	성명					생년월일				성별
	신청구분	① 신규 ② 연속지원
	신청내용
	주소
	연락처	∙ 자 택 :					수급권 여부		□ 수급가구 □ 차상위 가구 □ 기타 ( )
		∙ 휴대폰 :
	대상가구 가족사항 (대상자 포함)	관계	나이		성명		동거유무		장애유무 (장애명)		비 고
	첨부서류	□ 주민등록등본/가족관계증명서(주민등록번호 미기재) □ 수급자증명서 □ 차상위증명서 □ 한부모가족증명서 □ 건강보험료납부확인서 + 건강보험자격확인(통보)서 □ 통장사본 □ 기타(선택: 의사소견서, 장애인 증명서 등)

1. 신청인 인적사항

※ 공통제출서류 (필수) : 주민등록등본 또는 가족관계증명서(주민등록번호 미기재) / 경제상황서류 / 통장사본

※ 경제상황서류 (필수) : 아래 중 택 1 통해 제출

- 수급자 증명서 / 차상위 증명서 / 한부모가족증명서 / 건강보험납입확인서 · 건강보험자격확인서 (각 1부)

※ 선택서류 : 장애인 증명서 / 구매 희망 물품 견적서 / 진단서 및 영수증 / 기타 꿈을 이루기 위해 드러난 사진 등

2. 신청대상자 확인사항

■ 확인내용

1) 신청내용은 사실에 근거하여야 하며, 신청내용과 다르게 지원금을 사용 할 경우 전액 및 일부를 환수할 수 있다.

2) 대상자 신청기관이 신청 및 결과보고에 필요한 내용에 대하여 적극적으로 협조하여야 한다.

3) ‘개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서’는 붙임의 양식을 작성 후 첨부해야하며, 동의서를 작성·제출하지 않을

시에는 신청이 취소될 수 있다.

신청인                    (인)

3. 제주농협과 함께하는 꿈․희망 프로젝트「희망 Dream」신청서 작성자 정보

작성자 (조사자)	소속기관 및 부서명		직 책		성 명	(인)
	연락처		FAX		E-mail

4. 지원필요성에 대한 의견

현재상황 신규 신청의 경우에는 현재 상황을, 1년 이상 계속 지원 신청의 경우에는 사업비 지원 후의 신청인의 변화 상황을 기재하여 주시기 바랍니다.(필요 시 관련 사진 자유롭게 첨부 가능)	※ 현재 본인이 처해있는 상황, 꿈을 이루기 어려운 상황 등 세부적으로 적어주세요 (본문 작성 시 문구삭제)
꿈(소원) 요청내용 (세부내용 기재)	※ 꿈(소원)과 관련한 요청내용을 세부적으로 적어주세요 (본문 작성 시 문구 삭제)
기타사항	※ 꿈을 이루기 위해 노력했던 다양한 사례, 꿈을 이루기 위한 본인들의 포부 등 자유롭게 적어주세요 (본문 작성 시 문구 삭제)
신청금액	산출근거 (구체적으로 기재 요망)	신청 금액(단위 : 원)
	※ 예시: A 수강 1개월 (50,000원) X 12일	600,000원
	합 계

5. 입금 계좌 내역

입금계좌	은행		계좌번호		예금주

※ 사회복지관련 기관․시설을 통해 신청하는 경우 기관 계좌 기재 요망

※ 본인 계좌 기재 요망, 통장사본 첨부 필수

위와 같이 사회복지공동모금회「희망 Dream」사업을 신청합니다.

2026년   월   일

신청기관	(인)

사회복지공동모금회장 귀하

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】 (배분대상용)

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 동의

1)근거법령 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 동법 제24조의 2(주민등록번호의 처리제한), 국세기본법 시행령 68조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 동법 85조의3(장부 등의 비치와 보존), 사회복지공동모금회법 제23조(배분에 따른 자료요구), 상속세 및 증여세법 제50조의3(공익법인등의 결산서류등의 공시의무), 동법 51조(장부의 작성비치의무), 동법 시행령 제83조, 동법 시행규칙 제25조 제6항 별지31호 서식(기부금품의 수입 및 지출명세서)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 계좌정보	모금회의 배분사업 신청‧지원 및 관리등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 개인정보의 위탁회사 및 위탁업무의 구체적인 정보는 모금회 홈페이지 [http://wwwchest.or.kr]에서 확인할 수 있습니다

☞ 위의 개인정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 배분신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

※ <기타고지사항> 개인정보보호법 제24조의2, 소득세법, 상속세 및 증여세법에 따라 주민등록번호의 처리가 가능합니다.

항목	수집‧이용 목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	결산서류 등의 공시	10년	상속세 및 증여세법 제51조, 동법 시행령 제83조

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※개인정보보호법 제22조제6항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 및 고유식별정보의 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년     월      일

성명                  (인)

사회복지공동모금회 귀하

[제주농협과 함께하는 꿈·희망 프로젝트「희망 Dream」신청서 – 기관용]

제주농협과 함께하는 꿈·희망 프로젝트「희망 Dream」신청서

기관명						고유번호 (사업자등록번호)
사업명		<대상+목적+방법 : 부제>
사업 기본 정보		연차	①1년차 ②2년차 ③3년차 ④기타( )
		대상 지역				사업수행 인력		명
		사업 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 개월)
사업 참여자		참여자 구분	①아동/청소년 ②노인 ③장애인 ④여성/다문화 ⑤위기가정 ⑥지역사회 ⑦북한/해외/기타
		핵심 참여자				인원수		명
사업구분			모금회 지속가능발전목표(C-SDGs)
□	기초생계 지원		□ 경제적 빈곤 퇴치 □ 영양 및 급식지원/기아종식
□	교육/자립 지원		□ 교육 및 자립역량 강화 □ 양질의 일자리 만들기 □ 적정기술과 정보기술격차 해소 지원
□	주거/환경 개선		□ 모두를 위한 깨끗한 에너지 □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축 □ 지속가능한 생산과 소비 □ 기후변화와 대응 □ 해양생태계 보존 □ 육상생태계 보호
□	보건/의료 지원		□ 신체·정서적 건강과 회복 □ 깨끗한 물과 위생
□	심리/정서 지원		□ 신체·정서적 건강과 회복
□	사회적 돌봄 강화		□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화
□	소통과 참여 확대		□ 성평등 □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축 □ 사회적 약자의 권리증진
□	문화 격차 해소		□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화
성과 목표		해당사항이 없을 경우에는 공란으로 표기
주요 사업 내용		세부 사업명	주요 내용
사업비		총 사업비	원		신청금액		원
신청금액 세부내역		사업비	원	인건비	원		관리 운영비		원
			%		%				%
담당자		성명		직통전화			E-mail		@
		직위		휴대폰			FAX

위와 같이 사회복지공동모금회「희망 Dream」사업을 신청합니다.

2026년      월       일

기관대표자 :          (인)

사회복지공동모금회장 귀하

신청기관 현황

기 관 명						대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
E-mail						FAX
홈페이지						설립연월일			년 월 일
주 소		□□□□□
직원 현황		총 명 (①+②)	상근 (①)					비상근 (②)
			명					명
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용
결산	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
예산	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
운영 법인 또는 단체	운영주체 성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명						대 표 명
	고유번호 (사업자번호)						전화번호
	홈페이지						설립연월일			년 월 일
	주소	□□□□□

※ 신청기관 조직도, 운영위원회 및 운영법인 이사회 명단은 별첨자료로 첨부 요망

사업계획서

1. 사업명 :

• 대상, 목적, 방법과 관련된 정보를 담은 사업명을 적어주십시오.(슬로건은 부제(副題)로 병기해주세요)

2. 사업 필요성

• 수행하려는 사업내용과 관련하여 지금 직면해 있는 현실적인 어려움은 무엇입니까?

• 무엇을 해소 또는 완화하려는 것입니까?

3. 사업 내용 및 추진방법

1) 사업 참여자 및 인원

• 참여자는 누구이며, 몇 명입니까?

• 어떤 기준을 세워서 참여자를 결정하게 됩니까?

2) 사업내용 및 방법

세부 사업명	활동 내용(수행방법)	산출 목표

• (세부 사업명) 전체 사업을 몇 개의 세부 사업으로 분류한다면 어떻게 구성될 수 있습니까?

• (활동 내용) 사업을 어떻게 추진할 것인지에 대하여 세부 사업별 시행방법, 시행 시기 및 횟수, 사업 진행 일정 등의 정보를 담아서 기술해 주시기 바랍니다.

• (산출 목표) 사업 시행의 결과로 발생하는 산출물은 무엇입니까?

4. 예산편성

(단위 : 원)

목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
인건비
	소 계
사업비
	소 계
관리 운영비
	소 계

•  사업에 직접 투입되는 비용을 인건비, 사업비, 관리운영비로 구분하여 작성해주시기 바랍니다.

- (인건비) 해당사업을 직접적으로 수행하는 인력에게 투입되는 비용

- (사업비) 프로그램 수행에 필요한 직접비용

- (관리운영비) 프로그램의 수행에 필요한 간접비용(사업관리에 필요한 비용)

- 예산 수립 시 74p 별첨3. 예산편성기준표를 참고하여 주시기 바랍니다.

•  세목은 세부 사업별로 구분하고 단위가 큰 경우 세세목으로 구분하여 작성하시기 바랍니다.

•  산출근거는 실제 단가, 수량, 인원수, 건수, 횟수 등을 구체적으로 기록해 주시기 바랍니다.

신청기관 신뢰성 점검표

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 3년 이내(공모사업인 경우 : 공고일 기준 / 비공모사업인 경우 : 배분사업신청일 기준)에 회계부정, 학대 및 성폭력 등 인권침해 사안[사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조)], 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 형사·행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 V 체크해 주세요.

※  조치 완료되지 않은 사건이나 처분이 확정되지 않은 현재 진행 중인 사건의 경우, 기간과 상관없이 작성해 주세요.

※  귀 기관·시설·단체의 사건으로 인해 운영법인이 대신 처분 받은 경우, ‘해당있음’으로 작성해 주세요.

※  (신청기관이 운영법인인 경우) 귀 운영법인이 사건 당사자 기관이 아님에도 산하 기관·시설·단체의 사건으로 인해 대신 처분 받은 경우라면, ‘해당없음’ 으로 작성해 주세요.

※  인권침해 사건의 경우, 이용인(생활인)에 대한 시설장 또는 종사자의 인권침해 사건에 한해 작성해 주세요.

(이용자간, 종사자간 사건은 제외)

V 체크	내용
	가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)
	나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

관련법령

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 중 회계부정

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 9호 중 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

- 성폭력범죄 : 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호

- 아동학대관련범죄 : 「아동복지법」 제3조제7호의2

- 노인학대관련범죄 : 「노인복지법」 제1조의2제5호

- 그 밖에 대통령령으로 정하는 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

○ 「장애인복지법」 제2조 4항에 따른 장애인학대관련범죄

○ 이 외의 학대·성폭력 관련 범죄와 관련한 법률

2. 처분과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분	내용
발생시기/기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
관련 사안 및 관련자	V 체크	내용
		가. 회계부정: 사업비 횡령, 유용 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
		나. 인권침해: 이용자 학대, 성폭력 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
사건종류	V 체크	내용
		가. 회계부정 (내용 : )
		나. 학대 (내용 : )
		다. 성폭력 (내용 : )
처분내용	V 체크	내용
		가. 행정처분
		나. 형사처분
		다. 기타(처분이 확정되지 않은 경우)
	내용
	▪ 처분종류 : ▪ 처분확정일자 : ▪ 처분에 대한 조치이행 종료여부 : □ 완료 □ 진행중 ▪ 처분에 대한 조치이행 종료(예정)일자 :

※ 2개 이상의 처분이 있는 경우 표를 추가하여 작성 바랍니다.

※ 컨소시엄 사업인 경우, 컨소시엄 구성기관별로 각각 1부씩 작성하여, 첨부파일로 제출 바랍니다.

3. 2번의 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

배분사업에 선정된 후에도 배분취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

년    월     일

기관대표자 :                        (직인)