2026년 어르신 영양죽 지원사업 신청서

기관 정보 및 신청서

기관정보	기관명		고유번호 (사업자번호)
	기관 주소
	기관 대표자명
	기관 대표전화	□전화번호 :	□팩스번호 :
	기관 이메일
	담당자 정보	□담당자 이름 : □담당자 연락처(핸 드 폰) : (직통번호) :
신청서	신청 박스 수량	□ 8박스		□ 7박스
		정확하게 체크 부탁드립니다.
	기관에서 영양죽이 필요한 이유	대상자가 죽이 필요한 이유를 종합적으로 작성해 주세요(건강상태, 경제상황 등)
	신청기관의 노력	소화곤란, 치아불편 등 어르신을 위해 신청기관은 기존에 어떠한 노력을 진행하였는지 구체적으로 작성
	홍보 매체	사업 수행 시 홍보할 매체를 적어주세요(SNS, 지역언론 등) / 기관 자체홈페이지에만 하는 것은 어렵습니다
	기대효과
본 기관은 위와 같이 지원 및 신청하며, 제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다. 2026년 월 일 기관명 : (인) 사회복지법인 우양재단 대표이사 귀하

사업 대상자 명단

※사업 대상자 모두 작성

※필요시 칸 늘려 작성

연번	이름	생년월일	주소 (동 까지 작성)	보호유형 (수급자, 차상위 ,일반저소득)	비고
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대상자 정보

※대표 3명만 작성(아래 서식 복사-붙여넣기하여 작성)

신청 사연 및 정보 1. ◯ ◯ ◯님
죽이 필요한 어르신의 구체적 사례 서술(맑은 고딕, 폰트 사이즈10, 10줄 내외 서술)
이름
생년월일	년 월 일 / (나이 : 만 세)
연락처
주소	동 까지 작성
현재 기관에서 제공받고 있는 서비스 또는 프로그램
경제상황(보호유형)	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 일반저소득(건강보험납부)
[개인정보 수집•이용•제공동의서]
지원사업 신청을 위해 요청하는 아래 제공 및 이용 목적에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 사업 신청이 제한됩니다. -제공받는 자 : 사회복지법인 우양 -제공목적 : 어르신 사연과 사진 촬영제공 동의 및 공모사업 신청 -제공항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 보호유형 -제공기간 : 사업 종료시까지 □ 동의 □ 미동의

붙임1_ 고유번호증 또는 사업자등록증

(스캔하여 삽입)

붙임2_ 개인정보활용동의서(별도 붙임 양식을 활용하여 작성 후 스캔하여 첨부)

붙임3_ 신청공문(스캔하여 삽입 / 필수 제출 아님)