월드휴먼브리지 2026년 가족돌봄청년(영 케어러) 지원사업 신청서

1. 대상자 정보
대상자 성명		연락처					성별
생년월일		주소
가족사항	성명	관계	생년월일			근로 능력	동거 여부		비고(특이사항)
재산상태	금융자산 ( 만원)				월 소득 (월 만원)
	차량(모델명: / 연식: )				부채(대출금액: 만원 / 월 상환금: 만원)
공적지원	기초생활수급 (월 만원) ( 생계 의료 주거 교육 조건부 생계)
	차상위( )
	기타 (아동/양육/장애수당 등) 내용 : (월 만원)
주거현황	자가(시세 만원) 전세(보증금 만원) 월세 (보증금 / 월세 만원) 임대아파트 (보증금 만원, 월세 만원) 무료임대 기타
외부지원 (최근 2년)	지원처			지원금액				지원기간

2. 대상자 현황 및 향후 계획
가정 환경	가정의 경제적 환경(주된 경제적 부양자의 수입원, 재산 및 부채 현황 등)과 심리 사회적 환경(가족 관계, 대상자의 정서적 상황, 공식·비공식 자원 등)을 포함하여 구체적으로 서술
현재 위기 상황	부양자의 장애 또는 질병 진단 시점, 현재 건강 상태, 치료 현황, 향후 재활 및 치료 계획을 포함하여 구체적으로 서술
변화 의지 및 기대 효과	지원을 통한 변화 의지, 현 상황을 극복하기 위해 노력 중인 사항과 대상자·가정에 나타날 수 있는 긍정적 기대효과를 구체적으로 기재
유의 사항	- 신청서에 기재하신 내용이 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우, 신청서가 반려 되거나 지원 결정이 취소될 수 있습니다.

3. 대상자 사진

※원본 사진 파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본 사진 파일은 이메일로 별도 전송 요망.
사진 설명	사진 설명
※원본 사진 파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본 사진 파일은 이메일로 별도 전송 요망.
사진 설명	사진 설명

* 대상자와 부양자의 얼굴이 나온 사진 / 위기 상황을 나타낼 수 있는 사진 등

* 사업 대상자로 선정 시, 모금 캠페인에 해당 사진이 활용될 수 있습니다.(가명 및 모자이크 처리 예정)

4. 지원금 사용계획표

항목	세부 계획(항목별 구체적 사용처)	사용 예정 금액(원)
생활비
주거비
의료비
교육비
가족 돌봄비
기타
총계		2,000,000원

5. 개인정보수집 및 이용 동의서

개인정보수집 및 이용, 지원사례 공개 동의서

(사)월드휴먼브리지는 「개인정보보호법」에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의 절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다.

<개인정보 수집·이용에 대한 동의>

개인정보의 수집·활용 목적

- 제공하신 정보는 본 법인의 사업 운영 목적으로 사용됩니다.

① 본인 확인 및 식별 절차 등에 이용: 성명, 생년월일, 이메일, 휴대폰번호, 생활 환경 등

② 사업 접수, 심사, 결정 등에 이용: 성명, 생년월일, 이메일, 휴대폰번호, 생활 환경 등

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 사업 신청 대상자의 성명, 성별, 생년월일, 연락처(이메일, 휴대폰번호 등), 생활 환경 등의

개인정보

3. 개인정보의 보유 및 활용기간

- 보유 및 활용기간: 10년

다만, 선정되지 않은 대상자의 대한 개인정보는 선정 발표 후 바로 폐기합니다.

4. 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의 거부시에는 이와 관련된

지원이 어려울 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하시는데 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

<지원사례 공개 동의>

지원사례 수집·활용 목적

- 제공하신 지원사례는 본 법인의 지원사업 홍보 및 결과보고, 모금 캠페인의 목적으로 사용됩니다.

- 지원사례 공개 시, 가명/모자이크 처리 후 공개 예정입니다.

수집하는 지원사례 : 이름, 지원내용, 인적사항, 사진 등

수집하는 지원사례의 공개항목 : 인터뷰, 영상 및 사진 촬영본, 월드휴먼브리지 공식 홈페이지 및 SNS, 후원(모금)사이트 사연 활용

개인정보 활용 기간 : 수집일로부터 10년간 이용 및 보유

5. 위의 지원사례 수집·공개에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의 거부 시에는 지원이 어려울 수 있습니다.

위와 같이 지원사례 공개에 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음