제주특별자치도사회복지협의회

서부로터리클럽과 함께하는 뇌전증환자 의료비지원사업 신청서

1. 지원대상자 인적사항

대상자명

생년월일

성별/연령

남/여 (   세)

주    소

전화번호

핸드폰

집

보호자 성명

신청자와의

관계

□ 본인         □ 보호자

□ 기관추천

보호자 연락처

의료보험

□ 의료급여1종

□ 의료급여2종

□ 차상위본인부담경감대상자

□ 직장가입 □ 지역가입

(건강보험료:           )*작년 연 평균 건강보험료 작성

□ 기타

정부지원

□ 수급 (□ 일반 □ 조건부  □ 의료  □ 주거  □ 교육 – 수급 시 해당 부분 체크)

□ 차상위       □ 비수급  □ 기타(               )

□ 아동수당 (월      만원)

□ 양육수당 (월      만원)

□ 기타 (내용:        )

주거현황

□ 자가

□ 전세

□ 월세

□ 임대아파트/주택               □ 무료임대

외부지원 현황

□ 없음

□ 있음 (지원기관                     , 지원내용                               )

(지원금액                     , 지원기간                               )

진단명

치료기관

□ 도내 (병원명                    )  □ 도외 ( 병원명                  )

현재 치료상태

□ 외래진료 □ 약물치료 □ 입원치료 □ 정밀검사 □ 재활치료 □ 기타

재활치료 여부

□ 운동재활 □ 승마치료 □ 사설센터 재활 □ 해당없음

지원필요성

참고) 1.진단시기, 2.현재 의료상황 3.향후 치료현황 4.향후 계획, 5.그 외

※ 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 선정 취소될 수 있습니다.

상기 내용에 의하여 「서부로터리클럽 지원 뇌전증 환자 의료비지원사업」을 신청합니다.

년        월       일

신청자 (본인 또는 대리인)                 (서명)

<붙임 2.>

개인정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항)

제주특별자치도사회복지협의회(이하 협의회)는 서부로터리클럽 지원 「뇌전증환자 의료비지원사업」 의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보/민감정보 수집 및 이용목적 : 협의회 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보/민감정보 수집 및 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황 등 서류 상의 개인 정보

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

라. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보/민감정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 개인정보 / 민감정보 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보/민감정보를 제공 받는 자 : 제주특별자치도사회복지협의회, 지원처 및 심사위원

나. 개인정보/민감정보의 이용 목적 : 지원신청자 선정을 위한 심사 및 지원

다. 제공되는 개인정보/민감정보 내용 : 지원신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

라. 제공된 개인정보/민감정보 이용 및 보유 기간 : 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

마. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보/민감정보의 제3자 제공에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년        월       일

정보공개자(본인 또는 대리인) :             (서명)