(재)우천복지재단 위기지원사업 신청서 (2026년)

1. 기본사항

신청자	성 명			소 속		연락처
	관 계			직 위		E-mail
대상자	성 명			생년월일		성 별
	주 소
	가족사항	관계	나이	성명	기타(특이사항 기재)
		(배우자)
		(아들/딸)
	모금 관련 정보공개			◎ 원하는 가명 : (공란으로 두시면 재단에서 결정) ◎ 모금시 대상자 사진을 필수로 사용합니다 (AI 보정 가능)

2. 상세 사항

주거상황	자 가 ( 만원) 전 세 ( 만원) 임대아파트(보증금 만원/월 만원) 월 세 (보증금 만원/월 만원) 무상임차 기 타 ( )
소득상황 (월)	가구원 전체 월 평균 소득 : 만원 / 총 가구원 수: 명
	근로소득 ( 만원) 정부보조금 ( 만원) 후 원 금 ( 만원) 기타 소득 ( 만원)
사회보장	생계급여 일반수급자 생계급여 조건부 수급자 의료급여 수급자 주거급여 수급자 교육급여 수급자 보장시설 수급자 차상위계층 차상위 본인부담 경감대상자 (선정일: 년 월 일) 기타 : ( ) 해당 없음
	[해당없음의 경우 아래 내용 작성 (중위소득 100% 이하 확인) ] 가구원 건강보험료 합계(장기요양보험료 제외) : 원 가입유형: 직장 지역 혼합
기타재산	무 자동차 ( 만원) 부동산 ( 만원) 기타( 만원) 기타재산 합계 : 만원
부채상황	무 유 (총액 : 만원 / 사유 : )

3. 위기상황

위기유형 (복수가능)	질병 사고 화재·재난 가족 사망 실직·폐업 소득단절 기타 ( )
위기발생시점	년 월경
위기증빙서류	제출하는 서류명 : ※ 서류 유형 안내문 참조

[ 아래는 건강 관련 위기 해당자만 작성 ]

진단명		진단일자		진단기관
치료 시작일		치료 종료 예상일		주 치료기관
치료비	총 치료비 만원 중 본인부담금 만원 ※ 의료급여·실손보험·재난적의료비·본인부담상한제 환급 예상액 등 적용 후 실제 부담액

4. 필요금액

※ 재단 지원액은 소급지원 가능합니다. 다만 모금 지원액은 해피빈 규정상 소급지원이 어렵습니다.

※ 지출 항목은 증빙이 가능한 단위로 작성해 주세요. 자원 확인은 이번 위기와 관련 있는 항목만 표시하면 됩니다.

순번	필요한 지출 항목 (구체적으로)	금액	지출 시기	증빙서류
1	000 비용 : 00만원 X 00회	만원	이미 지출 지출 예정
2		만원	이미 지출 지출 예정
3		만원	이미 지출 지출 예정
4		만원	이미 지출 지출 예정
총 필요액		만원

확인·확보한 자원	확인 결과	금액
긴급복지지원 (생계·의료·주거 등)	받음·확보 신청 중 받지 못함	만원
재난적의료비 지원 (국민건강보험공단)	받음·확보 신청 중 받지 못함	만원
민간 모금·후원기관, 복지시설, 재단 등 (기관명: )	받음·확보 신청 중 받지 못함	만원
보험·산재·실업급여·배상 등	받음·확보 신청 중 받지 못함	만원
기타 ( )		만원
확보액 합계		만원
외부 도움을 받지 못하는 경우 그 사유	(예: 부양의무자 기준, 재산 기준 초과, 요건 미충족 등)

5. 신청 사유

(1) 위기 발생 경위	위기 이전의 생활 상태 → 어떤 일이 언제 발생했는지 → 현재 상황
(2) 당사자와 신청기관이 이미 한 일	제도 신청, 구직, 치료, 가족 자원 확인 등 실제로 취한 조치
(3) 지원금 사용 계획	필요금액에서 작성한 내용을 바탕으로 작성
(4) 지원 후 회복 계획	지원이 없을 경우 예상되는 결과 / 이번 지원이 어떤 전환점이 되는지 / 신청기관의 집행·사례관리·결과보고 계획
(5) 기타	그 외 심사에서 참고할 수 있는 사항

6. 사진 자료 (심사용 / 총 2장 이상)

대상자 사진(정면) 1장과 위기 상황 관련 사진을 첨부하고 설명을 적어 주세요. 심사용이며, 모금용 사진은 선정 후 재단과 별도 협의합니다

[사진 1]	[사진 2]
설명 :	설명 :
[사진 3]	[사진 4]
설명 :	설명 :

7. 구비서류 확인 및 서약

① 신청 기관의 공문
② 신청서 및 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서
③ 주민등록등본
④ 소득증빙 서류 (수급자 증명서 / 차상위 확인서 / 건강보험료납부확인서 중 택1)

⑤ 대상자 사진
⑥ 위기상황 증빙서류
⑦ 북한이탈주민확인서 (해당자)

⑧ 외국인등록 사실증명 또는 체류 관련 확인서류 (해당자)

※ 모든 서류는 주민등록번호 뒷자리를 가려 제출합니다.

※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않으며, 심사 과정 중 추가 서류나 유선 확인을 요청할 수 있습니다.

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1. 지원 대상자와 신청자는 (재)우천복지재단 위기지원사업의 내용을 숙지하고 위와 같이 신청하며, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2. 신청기관은 대상자에게 본 사업이 공개모금과 연계되는 사업임을 안내하였고, 대상자의 동의를 확인하였습니다.
3. 추후 신청서 내용과 사실이 다를 경우 심사 및 지원 대상에서 제외될 수 있으며, 지원금을 목적 외로 사용하거나 보고 내용이 허위로 판명된 경우 지원이 취소되고 환수될 수 있음을 확인합니다.

20　　　년　　　　월　　　　일

신청기관명 : 　　　　　       　　　　　　　신청인(작성자) : 　　     　　(서명 또는 인)

재단법인 우천복지재단 귀중

(재)우천복지재단 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

(재)우천복지재단(이하 "재단")은 위기지원사업의 신청·심사·지원과 모금을 위해 「개인정보 보호법」에 따라 아래와 같이 동의를 받습니다. 각 동의 항목은 서로 구분되며, 동의한 목적 외의 용도로는 이용·제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용 (필수)

대상자 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 가족사항, 주거·소득·사회보장·건강보험료·재산·부채 상황, 위기상황(유형·발생 시점·증빙), 필요금액과 확보 자원, 사진(심사용) 등 신청서 및 구비서류에 기재된 내용
신청자 항목	소속기관명, 직위, 성명, 연락처, E-mail, 대상자와의 관계
수집·이용 목적	지원 대상 심사·선정, 지원금 지급·정산, 사례관리·결과 확인, 모금을 위한 온라인 콘텐츠 제작 및 게시
처리 방법	재단이 관리하는 기업용 클라우드·인공지능 도구를 문서 보관·정리·요약 등 업무 보조에 사용할 수 있으며, 입력·출력이 인공지능의 일반 학습에 사용되지 않는 설정을 적용합니다. 인공지능이 지원 여부를 단독으로 결정하지 않습니다.
보유 기간	미선정자 : 선정 절차 종료 후 지체 없이 파기 선정자 : 사업 종료 해당연도 말부터 5년 지원금 지급·정산 등 회계 증빙 : 관계 법령에 따른 기간

☞ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 위 정보는 신청·심사에 필요한 최소 정보이므로 동의하지 않으면 신청이 제한됩니다.

동의함　　 동의하지 않음

2. 민감정보 처리에 대한 별도 동의 (필수)

민감정보 항목	위기상황 정보, 건강 정보, 장애 관련 정보, 북한이탈주민 여부(해당자) 등 신청서·구비서류에 포함된 민감정보
처리 목적	위기상황과 지원 필요성 심사, 모금 콘텐츠 제작(콘텐츠는 최종 대상자 검수 후에 발행)
보유 기간	제1항과 동일

☞ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 민감정보는 위기상황 심사에 필수적이므로 거부 시 심사가 제한됩니다.

동의함　　 동의하지 않음

3. 개인정보 제3자 제공 (필수)

제공받는 자	재단법인 해피빈(네이버 해피빈), 보건복지부
제공 목적	(해피빈) 모금 캠페인 심사·게시·관리 및 정산 (보건복지부) 법령상 보고·감사·평가
제공 항목	(해피빈) 실명 또는 가명, 사연, 사진, 모금을 위해 별도로 대상자가 검수 후 제공한 내용 (보건복지부) 성명, 위기 유형, 지원금액 등이 포함된 결과보고 자료
보유·이용 기간	(해피빈) 모금함 게시 연도를 포함한 5년 (해피빈 정책에 따라 모금함이 노출되는 기간) (보건복지부) 보고·감사 목적 달성 시까지

☞ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 사업은 공개모금과 연계하여 지원하므로 거부 시 지원 대상 선정이 제한됩니다.

동의함　　 동의하지 않음

4. 개인정보 국외이전 (필수)

이전받는 자	Google LLC (googlekrsupport@google.com)
이전 항목	신청서 및 첨부 서류 (업무 문서 형태)
이전 국가·시기·방법	미국, 유럽 등 분산 저장 / 서비스 이용 시 수시 / 암호화(TLS) 전송
이용 목적·보유기간	사업 운영 업무 문서 보관(Google Workspace) / 제1항의 보유 기간과 동일

☞ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 재단의 문서 보관·관리가 위 서비스에서 이루어지므로 동의하지 않으면 신청이 제한됩니다.

동의함　　 동의하지 않음

5. 모금·홍보 및 사진 이용 (필수)

이용 목적	선정자를 위한 모금 캠페인 게시·관리, 후원자 안내, 사업 결과 소개
공개 항목·채널	실명 또는 가명, 연령대, 사연, 사진 / 재단 홈페이지, 네이버 해피빈 ※ 가명 사용 및 개인정보 비식별 조치 후 공개될 수 있으며, 모금용 사진과 사연은 선정 후 재단과 별도 협의하여 확정합니다.
사진의 AI 보정	동의한 사진은 밝기·배경 정리, 비식별 처리 등 필요한 범위에서 인공지능으로 보정될 수 있습니다. 실제와 다른 모습이나 상황을 만들지 않습니다.
이용 기간	게시일부터 모금 정산·사후보고 등 목적 달성 시까지. 네이버 해피빈 모금함은 게시 연도를 포함한 5년간 노출되며, 모금이 시작된 후에는 취소할 수 없습니다. 동의 철회 시 재단이 직접 관리하는 게시(재단 홈페이지 등)는 중단하지만, 이미 게시된 해피빈 모금함은 위 기간 동안 유지됩니다.

☞ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 사업은 공개모금을 전제로 하므로 거부 시 선정이 제한됩니다.

동의함　　 동의하지 않음

6. 만 14세 미만 아동의 법정대리인 동의

「개인정보 보호법」 제22조의2에 따라 대상자가 만 14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

대상자의 성명	법정대리인의 성명	대상자와의 관계

상기 본인은 위 각 항목에서 표시한 바에 따라 개인정보 처리에 동의합니다.

20　　　년　　　　월　　　　일

대상자 또는 법정대리인 성명 : 　　　　　　　　　(서명 또는 인)

신청자　소속기관명 : 　　　　　　　　　　성명 : 　　　　　　　　　(서명 또는 인)

재단법인 우천복지재단 귀중