제주특별자치도사회복지협의회

제주서부로타리클럽과 함께하는 뇌전증환자 의료비 등 지원금 지급신청서

신청인 및 진료정보

신청인

생년월일

성별/연령

□ 남  □ 여  (     세)

주    소

전화번호

보호자 성명

신청자와의

관계

□ 본인         □ 보호자

보호자 연락처

병 명

진료기간

.      .     .  ～      .     .     .

(           일간)

치료기관명

□ 도내 (병원명                      )  □ 도외 ( 병원명                      )

개인정보
수집·이용 동의

본인은 본 사업의 지원대상 확인 및 지원금 지급을 위해 필요한 개인정보를 수집·이용하는 것에

동의합니다.    □ 동의     □ 미동의

2. 지원신청 요약

지원항목	지출금액	신청금액	비고
진료비
약제비
입원비
재활치료비
교통비
숙박비
합 계

3. 지원금 수령계좌

계좌번호	( 은행)	예금주

위와 같이 서부로터리클럽 지원 의료비 지원금을 신청합니다.

년             월            일

신청인                   (서명 또는 날인)

제주특별자치도사회복지협의회장 귀하

지원금 신청 내역

신청인		생년월일		연락처

지원항목	일자/기간	기관명·이용구간	세부내용	지출금액	신청금액	비고
진료비				원	원
				원	원
약제비				원	원
				원	원
입원비				원	원
				원	원
재활치료비				원	원
				원	원
교통비				원	원
				원	원
숙박비				원	원
				원	원
합 계				원	원

※ 동일 항목의 신청내역이 2건을 초과하는 경우 별지에 추가 작성하여 첨부해 주세요.

공 통	① 진단서 또는 소견서 ② 통장사본 ③ 해당 비용의 영수증 원본(A4 별지에 부착)
진료비	진료비 영수증
약제비	처방전 및 약제비 영수증
입원비	입·퇴원 기간을 확인할 수 있는 서류 및 입원 관련 영수증
재활치료비	재활치료 내용·기간을 확인할 수 있는 서류 및 영수증
교통비	항공·선박·철도 등 이용내역을 확인할 수 있는 자료 및 영수증
숙박비	숙박 이용일자·금액을 확인할 수 있는 자료 및 영수증

구비서류 안내

※ 증빙서류는 지원항목별 실제 지출내역을 확인할 수 있도록 제출하며, 추가 확인이 필요한 경우 별도 서류를 요청할 수 있습니다.