2026년   사랑의 김치나눔 지원 신청서

기 관 명								기관형태
주 소								고유번호 (사업자등록번호)
정부지원 유 무		지원 / 미지원						연지원금액
실무 책임자	이름		직급					직통전화
	E-mail	@						휴 대 폰
신청가구수		가구						총지원인원	명
신청수량		5kg : 박스					10kg : 박스
		총 kg
홈페이지								소셜미디어
9월 4일(금) 김치 수령 가능 여부 (불가능시 신청 불가)		가능 / 불가능		수령인원 (최소 2인 이상)		명		선호수령 시간 (11시~3시 사이, 10분 단위) * 추후 조정될 수 있음	시 분
지원기관에 대한 간단한 설명		- 어떤 일을 하는 기관인지 간략히 서술해주세요.

지원 대상자 정보

이 름					생년월일
주 소	읍면동 까지 작성				타지원단체 김장지원여부	없음 / 있음( kg)
기초생활생계급여 수급자 여부	○ / ×		수급자구분(주거급여/교육급여/차상위)
동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
추천 대상자에 대한 설명과 함께 그 대상자가 김치를 받음으로써 생활에 어떤 도움이 될지 적어주시기 바랍니다.

지원 대상자 정보

이 름					생년월일
주 소	읍면동 까지 작성				타지원단체 김장지원여부	없음 / 있음( kg)
기초생활생계급여 수급자 여부	○ / ×		수급자구분(주거급여/교육급여/차상위)
동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
추천 대상자에 대한 설명과 함께 그 대상자가 김치를 받음으로써 생활에 어떤 도움이 될지 적어주시기 바랍니다.

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이 름					생년월일
주 소	읍면동 까지 작성				타지원단체 김장지원여부	없음 / 있음( kg)
기초생활생계급여 수급자 여부	○ / ×		수급자구분(주거급여/교육급여/차상위)
동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
추천 대상자에 대한 설명과 함께 그 대상자가 김치를 받음으로써 생활에 어떤 도움이 될지 적어주시기 바랍니다.

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동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
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동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
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기초생활생계급여 수급자 여부	○ / ×		수급자구분(주거급여/교육급여/차상위)
동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
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기초생활생계급여 수급자 여부	○ / ×		수급자구분(주거급여/교육급여/차상위)
동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
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한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
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동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
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동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
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한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
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동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
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기초생활생계급여 수급자 여부	○ / ×		수급자구분(주거급여/교육급여/차상위)
동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
추천 대상자에 대한 설명과 함께 그 대상자가 김치를 받음으로써 생활에 어떤 도움이 될지 적어주시기 바랍니다.

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동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
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기초생활생계급여 수급자 여부	○ / ×		수급자구분(주거급여/교육급여/차상위)
동거가족 유무	있음 / 없음				동거가족 인원	명
한부모 가정 등록 유무		장애인 등록 유무			기타
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개인정보 조회 ․ 제공 ․ 활용 및 공개에 관한 동의서

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주 소

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□ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다.

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2. 개인정보 수집·이용목적 : “2026년 사랑의 김치나눔” 에 관련 지원 대상자 정보 이용 및 활용

3. 개인정보 수집·이용항목 : 개인정보 등(성명, 생년월일, 주소, 연락처), 외부 사례 활용

4. 개인정보 수집·이용기간 : 2026년 9월부터 2029년 9월까지(3년)

본 기관은 위 내용에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, □

본인의 동의가 없을 때에는 “사단법인 본사랑”에서 지원하는 쌀 지원 및 기타서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

위의 사실을 “사단법인 본사랑” 이사장 및 담당자에게 설명을 들었으며, 이상의 사실을 확인하고 본 기관의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2026.    .    .

기관 대표자 성명 :             (인)

사단법인 본사랑 이사장 귀중